In dem in die Schlagzeilen geratenen Pflegeheim in Berlin-Lichtenberg hat die Heimaufsicht bei einer Prüfung im vergangenen Jahr einen mit einem Zahlenschloss gesicherten Wohnbereich für Demenzkranke festgestellt. Dies sei gar nicht so unüblich, sagte die Leiterin der Aufsichtsbehörde, Bettina Jonas, am Dienstag der dpa. «Wenn es Bewohner mit Weglauftendenzen gibt, kann es schon mal sein, dass Einrichtungen so was machen.» Dafür müsse aber ein richterlicher Beschluss vorliegen, der in diesem Fall nicht vorlag. Das Schloss vor Ort sei noch am Tag der Prüfung entfernt worden, sagte Jonas. Sie geht davon aus, dass den Pflegerinnen und Pflegern nicht bewusst war, dass ein Zahlenschloss eine freiheitsentziehende Maßnahme darstellen kann.

Die Patientenbeauftragte für Berlin, Ursula Gaedigk, teilte mit: «Freiheitsentziehende Maßnahmen greifen stark in die Grundrechte eines Menschen ein und können schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben. Daher gelten dafür strenge gesetzliche Rahmenbedingungen, es ist geboten, solche Maßnahmen möglichst zu vermeiden.»

In dem Pflegeheim hatte eine Pflegerin am 15. April am Abend den Notruf gewählt, weil sie feststellte, dass die Nachtschicht nicht ausreichend mit qualifiziertem Personal besetzt war. Am Tag nach dem Notruf führte die Heimaufsicht eine Überprüfung in der Einrichtung durch und wertete Dienstpläne aus. Die Aufsichtsbehörde geht von einer «Verkettung unglücklicher Umstände» aus, die auch auf EDV-Probleme bei der Dienstplanerstellung zurückzuführen seien, sagte Jonas am Montag im Ausschuss für Gesundheit und Pflege im Abgeordnetenhaus.

Auch bei einem vorherigen Notruf am 30. Dezember sei eine Pflegerin davon ausgegangen, dass Personalmangel herrsche, sagte Jonas der dpa. Die Heimleitung habe von dem Notruf mit großer Verzögerung erfahren. Bei einer Durchsicht der Unterlagen habe im Nachhinein kein Personalmangel festgestellt werden können. Zu einem größeren Einsatz der Polizei kam es damals demnach nicht.

Das Unternehmen Domicil-Seniorenresidenzen äußerte sich nicht im Detail auf eine Anfrage zu den Vorfällen. «Unser Unternehmen ist parallel zur laufenden Aufarbeitung durch eine externe Anwaltskanzlei darauf fokussiert, die schnellstmögliche Beseitigung von Missständen, die von unseren Qualitätsvorgaben und Werten abweichen, zu beheben», teilte ein Sprecher mit. «Hierzu haben wir vorsorglich Sofortmaßnahmen in unserem Heim «Am Schloss Friedrichsfelde» ergriffen. Dazu gehört unter anderem die bereits erfolgte Neubesetzung der Heim- und Pflegedienstleitungen.»